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Aug 18, 2023

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Essai d'invité

Par Liran Einav et Amy Finkelstein

Le Dr Einav est professeur d'économie à Stanford. Le Dr Finkelstein est professeur d'économie au Massachusetts Institute of Technology.

Les propositions de réforme de l’assurance maladie ne manquent pas, et elles passent toutes à côté de l’essentiel. Ils se concentrent invariablement sur les près de 30 millions d’Américains qui manquent d’assurance à un moment donné. Mais la couverture offerte aux nombreux Américains qui ont la chance d’avoir une assurance est profondément défectueuse.

L'assurance maladie est censée offrir une protection financière contre les frais médicaux liés à une mauvaise santé. Pourtant, de nombreux assurés sont toujours confrontés au risque de devoir payer d’énormes factures médicales pour leurs soins « couverts ». Une équipe de chercheurs a estimé qu’à la mi-2020, les agences de recouvrement détenaient 140 milliards de dollars de factures médicales impayées, reflétant les soins prodigués avant la pandémie de Covid-19. Pour mettre ce chiffre en perspective, c'est plus que le montant détenu par les agences de recouvrement pour toutes les autres dettes de consommation provenant de sources non médicales combinées. En tant qu’économistes qui étudient l’assurance maladie, ce que nous avons trouvé vraiment choquant, c’est notre calcul selon lequel les trois cinquièmes de cette dette étaient contractés par les ménages bénéficiant d’une assurance maladie.

De plus, au cours d'un mois donné, environ 11 % des Américains de moins de 65 ans ne sont pas assurés, et plus du double de ce nombre ne le seront pas pendant au moins un certain temps sur une période de deux ans. Beaucoup d’autres sont confrontés au danger constant de perdre leur couverture. Paradoxalement, l’assurance maladie – dont le but même est de fournir une certaine stabilité dans un monde incertain – est elle-même très incertaine. Et même si l’Affordable Care Act a considérablement réduit la proportion d’Américains non assurés à un moment donné, nous avons constaté qu’elle n’a guère contribué à réduire le risque de perte d’assurance parmi les assurés actuels.

Il est tentant de penser que des réformes progressives pourraient résoudre ces problèmes. Par exemple, étendre la couverture à ceux qui ne disposent pas d’une assurance formelle ; assurez-vous que tous les régimes d'assurance répondent à certaines normes minimales ; Changez les lois pour que les gens ne courent pas le risque de perdre leur couverture d'assurance maladie lorsqu'ils tombent malades, lorsqu'ils se rétablissent (oui, cela peut arriver) ou lorsqu'ils changent d'emploi, accouchent ou déménagent.

Mais ces réformes progressives ne fonctionneront pas. Plus d’un demi-siècle de politiques aussi bien intentionnées et fragmentaires a clairement montré que la poursuite de cette approche représente le triomphe de l’espoir sur l’expérience, pour reprendre une description des seconds mariages communément attribuée à Oscar Wilde.

Le risque de perdre la couverture est une conséquence inévitable de l’absence de couverture universelle. Chaque fois qu’il existe diverses voies d’éligibilité, de nombreuses personnes ne parviendront pas à trouver leur voie.

Environ six Américains non assurés sur dix sont éligibles à une couverture d’assurance gratuite ou à prix très réduit. Pourtant, ils ne sont toujours pas assurés. Le manque d’informations sur les programmes auxquels ils sont éligibles, ainsi que les difficultés pour postuler et démontrer leur éligibilité, signifient que les programmes de couverture sont voués à fournir moins qu’ils ne le pourraient.

La seule solution est une couverture universelle, automatique, gratuite et de base.

Automatique, car lorsque nous demandons aux gens de s’inscrire, ils ne le font pas tous. L’expérience du mandat d’assurance maladie en vertu de la loi sur les soins abordables le montre clairement.

La couverture doit être gratuite sur le lieu de soins – sans quote-part ni franchise – car laisser les patients supporter des frais médicaux importants est contraire à l’objectif de l’assurance. Une réponse naturelle consiste à opter pour une petite quote-part – une quote-part de 5 $ pour les médicaments sur ordonnance ou 20 $ pour une visite chez le médecin – afin que les patients fassent des choix plus judicieux quant au moment de consulter un professionnel de la santé. Les économistes prêchent les vertus de cette approche depuis des générations.

Mais il s’avère qu’il y a un problème pratique important à demander aux patients de payer même un très petit montant pour certains de leurs soins universellement couverts : il y aura toujours des gens qui ne pourront pas gérer même une modeste quote-part. La Grande-Bretagne, par exemple, a introduit une quote-part pour les médicaments sur ordonnance, mais a également créé des programmes pour couvrir cette quote-part pour la plupart des patients – les personnes âgées et les jeunes, les étudiants, les anciens combattants et les personnes enceintes, à faible revenu ou souffrant de certaines maladies. Au total, environ 90 pour cent des ordonnances sont exonérées du ticket modérateur et délivrées gratuitement. Le résultat net a été d'ajouter des tracas pour les patients et des coûts administratifs pour le gouvernement, avec peu d'impact sur la part des patients dans les coûts totaux des soins de santé ou dans les dépenses nationales totales de santé.